Ortopedska Ordinacija Dr Dren

Ortopedija i traumatologija


069 693 640

062 9665 011

061 6898656
drdren@hotmail.com

Prelom potkolenice prelom tibie fractura cruris prelomi pilona

PRELOMI TIBIE

Prelomi tela tibije su najčešći prelomi dugih kostiju. Iako su opisane brojne neoperativne i operativne tehnike lečenja, i dalje je pitanje lečenja dobrim delom otvoreno i predmet neprestanih ortopedskih istraživanja. Napredak u tehnologiji implantata i hiruškoj tehnici u intramedularnoj fiksaciji je imao izuzetno veliki pozitivan uticaj na primarno zbrinjavanje značajnog udela ovih preloma, kao što su i Ilizarov i slične tehnike značajno olakšale tretman nesaniranih preloma potkolenice.

Klasifikacija na osnovu anatomskih karakteristika (prox. srednja distalna trećina, konfiguracija poprečnim kratki kosi, kominutivni, segmentni) i na osnovu mekotkivnih povreda otvoreni i zatvoreni (za otvorene postoji dodatna Gustillo klasifikacija na tri tipa).

Lečenje

Neoperativno lečenje repozicijom i gips imobilizacijom je idealna metoda za loe-energy minimalno dislocirane izolovane prelome potkolenice. Inicijalno se koristi natkoleni cirkularni gips, koji se nakon 4 do 6 nedelja konvertuje u funkcionalni patellar tendon bearing gips (po autoru popularno Sarmiento gips) i započinje se sa osloncem na povređenu nogu. Potrebne su redovne kontrole na 2 do 4 nedelje, radi zamene ili korekcija gipsa (npr. wedge-ovanja u slučaju angulacija). Ukupno se gips nosi od 12 do 18 nedelja. Tehnika funkcionalnog gipsa ima izuzetno dobre rezultate, međutim postoje određena ograničenja,  pored duge imobilizacije primena je moguća kod razumnih kooperativnih pacijenata, priemena nije moguća otvorenih preloma, politraume, nereponibilnih anguliranih preloma sa intaktnom fibulom, i kod segmentnih preloma.

Operativno lečenje se izvodi brojnim tehnikama. Ploče i zavrtnjevi se sa napretkom IM fiksacije sve manje koriste, obzirom da je primećena visoka incidenca komplikacija (do 30%) najpre infekcije i nezarastanja. Kontraindikovana je kod otvorenih preloma.

Intramedularna fiksacija preloma tibije je metod izbora kod dijafizarnih preloma, kod politraume, udruženih neurovaskularnih povreda i kod patoloških preloma. Posmatrajući zarastanje , funkcionalni ishod,i rezidualni deformitet intramedularna fiskacija je superiorna metoda u odnosu na ostale tehnike. Mada potrebno je da se pomene da u slučaju infekcija nakon intramedularne fiksacije posledice mogu da budu ekstremne (amputacija).

Spoljna fiksacija se preporučuje kod otvorenih kominutivnih preloma sa značajnom mekotkivnom destrukcijom, mada ima autora koji je preporučuju kao primarnu i definitivnu opciju kod svih preloma potkolenice, odnosi se prvenstveno na Ilizarov tehniku. Obzirom da su kod upotrebe klasičnih spoljnih fiksatora sa pinovima ≥5mm česta labavljenja, pin track infekcije i nezarastanje dans se preporučuje konverzija spoljen u intramedularnu fiksaciju čim lokalni uslovi dozvole. Dok se upotreba cirkulanrih fiksatora tipa Ilizarov preporučuje kod opsežnih mekotkivnih i koštanih trauma sa koštanim defektima gde je neophodna nadoknada koštanih defekata i rani koštani transport.

OTVORENI PRELOMI POTKOLENICE

Najčešći su Gustillo III tip B, najteži tip IIIC su na sreću najređi. Najvažniji primarni postupak kod otvorenih preloma je pedantan i pažljiv debridement sa obilnom lavažom, kao i ostvarivanje mekotkivnog pokrivanje preloma (često je neophodno učešće plastičnih hirurga). fiskacija se otsvaruje IM klinovima ili spoljnom skeletnom fiksacijom, obzirom na otvorene polemike i nejasno definisane okvore za različite metode odluka o fiksaciji se donosi u zavisnosti od okolnosti individualnih slučajeva. U svakom sluičaju kod tip III B i C lečenje traje značajno duže, nezarastanje se javlja u do 50% slučajeva, ove povrede često (u 20%) prati i compartment sindrom. Kod tipa IIIC (mekotkivna destrukcija sa vaskularnom lezijom) sa dodatnim i oštećenjem posteriornog tibijalnog nerva gde je topla ishemija trajala duže od 6h često je neophodna primarna amputacija. Ukupno, i pored danas dostupnih mera lečenja u 50% slučajeva IIIC preloma potkolenice neophodna je amputacija.















Otvoreni prelom distalne potkolenice – spoljni fiksator

Komplikacije ovih preloma su relativno česte. Nezarastanje i odloženo zarastenje se u zavisnosti od primenjene metode javljaju u 1 do 18% slučajeva, slična je i učestalost infekcija.  Nezarastanje i hronični osteomijelitisi potkolenice su stanja koja se teško leče, ponekad su doživotna a nekad je jedino rešenje amputacija. Javljaju se i kompartment sindrom i tromboembolijske komplikacije, kao i kontrakture (češće skočnog zgloba).

PRELOMI DISTALNE TIBIE – PRELOMI PILONA

Prelomi pilona su prelomi koji zahvataju weight-bearing intraartikularnu površinu distalne tibie. Relativno su retki, međutim često su otvoreni sa značajnom mekotkivnom i koštanom destrukcijom.

Za dijagnozu su obično dovoljni AP i lateralni rtg, mada je CT često neophodan i presudan za preoperativno planiranje.

Klasifikacija – i danas se često koristi Ruedi Allgower podela na I stpen nedislocirane, II dislocirane intrartikularne bez kominucije i III stepen sa kominuciojom intrartrikualrne površine i metafiznom impakcijom.

Lečenje - Obzirom na često ugrožen mekotkivni pokrivač neophodna je urgentna repozicija i imobilizacija, radi sprečavanja dodatnih oštećenja i oticanjam, ukoliko se radi o otvorenim prelomima i dodatna primarna obrada po protokolu za otvorene povrede.














Prelom distalne tibie pre i postoperativni snimak

Prelomi I stepena mogu da se lečen repozicijom i gips imobilizacijom 6 do 12 nedelja, ili operativno (prednosti anatomska restauracija i brže mobilizacija).

Prelomi II i III stepena predstavljaju često značajan izazov, i u brojnim slučajevim lečenje je praćeno brojnim komplikacijama. Brojne su tehnike koje mogu da se koriste, od primarne totalne osteosinteze do primene spoljnih fiksatora potom definitive osteosinteze, ili primena cirkularnih fiksatora tipa Ilizarov, do u određenim slučajevim izvođenja primarne artrodeze (ukočenja) skočnog zgloba.

Najčešće komplikacije su usporeno zarastanje i defekti mekih tkiva (često potrebne dodatne plastično hirurške intervencije), infekcije, nezarastanje, posttraumatska artroza koja se iznenađujuće često javlja i kod primarno optimalno operisanih pacijenata. Nekad i nakon više godina komplikovanog lečenja dolazi do potrebe za potkolenom amputacijom, i u takvim slučajevima pacijenti ponekad insistiraju na izvođenju amputacije, radi protetisanja i normalnog hoda.


ortoped 

dr Radoicic D.