Prelom kuka

Prelom kuka uzroci tipovi i lečenje

Prelomi kuka Fraktura kuka Prelom vrata butne kosti 

Operacija preloma kuka

 

 

Prelom kuka 

 

U Dr Dren smo često u prilici da lečimo prelome kuka od najjednostavnijih pa do najkompleksnijih operacija preloma kuka.

Međutim u Dr Dren nam se češće javljaju pacijenti sa prelomima kuka koji su već negde primarno lečeni ali iz nekog razloga nije došlo do operacije ili željenog uspešnog zarastanja i oporavka. 

Imamo veliko iskustvo u lečenju komplikacija preloma kuka (popularno fractura colli femoris fractura intertrochaterica fractura pertrochanterica) nezarastanja, pseudoartroza, infekcije, osteomijelitisa, luksacija, različitih deformiteta i ostalih neželjenih stanja. 

Imali smo i imamo ,,pacijente sa svih strana sveta,,  sa velikom potrebom da im se pomogne zbog komplikacija preloma kuka. 

Uvek uz korišćenje najsavremenijih saznanja i najmodernijih implantata i hirurških tehnika, a ukoliko je potrebno i uz angažman i drugih vrhunskih hirurških specijalista u multidisciplinarnom pristupu za ove nekad kompleksne probleme.

 

Doc dr sc med Radoičić D. i njegov tim imaju izuzetno veliko iskustvo u dijagnostici i lečenju kompleksnih preloma kuka i butne kosti (tema njegovog doktorata disertacije se odnosila na ovu izuzetno značajnu oblast ortopedije). 

 

Prelom kuka kod starijih osoba

 

Kod starijih su komplikacije preloma kuka moguće i česte čak i kad sve izvedemo idealno, na osnovu iskustva stečenog u operacijama više od hiljadu preloma kuka, svaki prelom zahteva individualni pristup u izboru metoda lečenja, vremena kao i adekvatnom izboru implanatata i hiruške tehnike.



Prelomi kuka su česti, sa starenjem populacije postaju sve češći. Predstavljaju veliki izazov za današnje zdravstvene sisteme, posebno u zemljama sa brojnijom starijom populacijom, najviše zbog mortaliteta i morbiditeta kod starijih, i često dugotrajnih hospitalizacija praćenih brojnim mogućim komplikacijama.


Istraživanja su pokazala da je prelom kuka kod starijih jedan od vodećih uzroka za hospitalizaciju. Procenjuje se da će obzirom na demografska kretanja u narednim godinama i decenijama broj starijih sa prelomom kuka značajno porasti . Statističke analize u USA pokazuju da će se broj operativno lečenih preloma kuka sa 250000 u 2010-oj povećati na 500000 u 2030-oj godini. Iako prelomi kuka čine samo oko 14% svih preloma kod starijih, ove povrede disproporcionalno učestvuju sa 72 % u ukupnim troškovima lečenja svih preloma.         

Učestalost preloma kuka eksponencijalno raste sa starošću, prelomi kuka su najteži osteoporotični prelomi, povezani sa visokim mortalitetom, povećanim morbiditetom, i visokom troškovima lečenja. Predviđa se rast učestalosti preloma kuka posebno u razvijenim ali i u zemljama u razvoju.


Indenca osteoporoze i preloma kuka značajno odstupa u azličitim zemljama, smatra se da region Skandinavije ima najvišu incidencu preloma kuka u svetu. U Švedskoj se godišnje evidentira oko 70000 osteoporotičnih preloma, od kojih su 18000 prelomi kuka, većinu ovih preloma, tačnije tri četvrtine, zadobijaju žene, dok se u Norveškoj sreće relativno viša incidenca preloma kuka kod muškaraca .

Većina osteoporotičnih preloma, sa izuzetkom vertebralnih kompresivnih preloma, se povezuje sa običnim padovima. Studije o učestalosti padova pokazuju da je verovatnoća oko 30% za starije od 65 godina i 50% za starije od 80 godina da zadobiju pad, sa procenom da će 1 do 14 % padovadovesti do preloma.



Padove kod starijih predisponiraju i određuju dve grupe faktora, intrinzični i ekstrinzični faktori.  Prvu grupu karakteriše oštećenost ili oslabljenost kod starijih: neuromuskularna kontrola, ravnoteža, kognitivni deficiti, vizualni ispadi. U drugoj grupi: energija pada, energija koju apsorbuju i distribuiraju meka tkiva u regiji udara (masno tkivo i mišići- protektori kuka), okolnosti sredine i mehanika pada. Kod starijih prevencija padova ima velikog značaja u prevenciji preloma kuka. Pozitivne efekte mogu da imaju uklanjanje prepreka iz kućne sredine kao i upotreba protektora za kuk, dodatno i treninzi ravnoteže i koordinacije mogu značajno da redukuju padove kod starijih, kao i obim povreda pri padu.

Prelom kuka

Prelomi kuka Fraktura kuka Prelom vrata butne kosti 

operacija preloma kuka

osteoporoza, mortalitet i vreme operacije

 

Lečenje preloma kuka može da bude neoperativno i operativno.


Kad god je izvodljivo, operativno lečenje preloma kuka je opšteprihvaćeni, preporučeni tretman izbora. 
U zavisnosti od anatomije regije, geometrije preloma ali i starosne dobi pacijenta izvodi se različitim metodama repozicije i unutrašnje fiksacije ili artroplastičnim procedurama.
Neoperativno lečenje se sprovodi u slučaju odbijanja pacijenta da se preduzme operativno lečenje (strah, verski razlozi i sl.), ukoliko postoje anesteziološke, kardiološke ili druge medicinske kontraindikacije ili tehničke nemogućnosti za izvođenje operativnog lečenja. Ranije primenjivane metode trakcije i gips imobilizacije danas imaju samo istorijski značaj. Uz odgovarajuću resuscitucionu terapiju, analgetike i LMWH, imperativ u neoperativnom lečenju je sprovođenje adekvatne fizikalne terapije, rana aktivacija pacijenta, po protokolu za neoperativno lečenje preloma kuka.
 
Operativno lečenje – implantati
 
U operativnom lečenju preloma kuka, u zavisnosti od indikacija primenjuju se metode repozicije i fiksacije preloma kao i artroplastične procedure.
Najčešće primenjivani implantati za repoziciju i fiksaciju preloma kuka se dele u tri velike grupe implantata ekstramedularni, cefalomedularni i ostali.

1. Ekstramedularni implantati – gde se konstrukcijom koju čine ploča sa različito dizajniranim delom koji fiksira glavu i vrat femura i zavrtnjevi kojim se ploča fiksira za proksimalni deo femoralne dijafize :
– dinamički zavrtanj za kuk i kondilarni dinamički zavrtanj (DHS i DCS), 
– ugaone i kondilarne ploče ( angle blade plate i condylar plate), Medoff sliding ploča,


2. Cefalomedularni implantati – konstrukciju čine intramedularni klin kojim se fiksira proksimalni i srednji i/ili distalni deo dijafize femura i dinamički zavrtanj (lag screw) kojim se fiksiraju trohanterni region vrat i glava femura,  u zavisnosti od dizajna imlplantata mogući su single i dual lag screw cefalomedularni implantati
– Gamma klin 
– Proksimalni femoralni klin antirotacioni – PFNA  
– i brojne druge varijacije izvedene iz konstrukcije gamma klina

3. Ostali implantati : kanulirani zavrtnji, i različite kombinacije ploča sa zavrtnjima koje ne mogu da se svrstaju u prethodne dve grupe. 
 
Artroplastične procedure ( ugradnja veštačkog kuka) koje se primenjuju u primarnom lečenju preloma kuka, u najvećem broju slučajeva primenjuju se kod preloma vrata femura obuhvataju parcijalne (hemi) artroplastike i totalne artroplastike kuka, u zavisnosti od tehnike fiksacije komponenata mogu da budu cementne, bescementne i hibridne (kod koji je jedna komponenta fiksirana PMMA cementom a jedna bescementno, odnosno fiksacija se ostvaruje direktnim kost-implant interfejsom).

Podela preloma kuka

Postoje brojne klasifikacije preloma kuka, međutim samo je nekoliko aktuelno i u redovnoj kliničkoj primeni. U  širem smislu, etimološki sui prelomi acetabuluma i prelomi glave femura (sa ili bez luksacija kuka) prelomi kuka ali su isključeni iz istraživanja budući da se po brojnim parametrima (demografski, mehanizam povrede-saobraćajni industrijski traumatizam i sl.) značajno razlikuju od preloma kuka u užem smislu, odnosno preloma proksimalnog femura koji u najvećem broju pogađaju starije i obično su uzrokovani padom. 


Pojam preloma kuka se u radu odnosi na prelome proksimalnog femura, odnosno prelome vrata butne kosti, trohanterne i subtrohanterne prelome. Prelomi kuka, ili u užem smislu prelomi proksimalnog femura, se generalno dele na intrakapsularne (ponekad označene kao subkapitalne ili transcervikalne) i esktrakapsularne (označene kao trohanterni, intretrohanterni, pertrohanterni i subtrohanterni) prelome. Postoje brojni klasifikacioni sistemi koji dodatno raščlanjuju primarnu podelu. Najčešće se primenjuju AO, Evans, Russel-Taylor, Kyle i Boyd –ova klasifikacija.  

Komplikacije prelom kuka fraktura kuka operacija preloma kuka



Lečenje preloma kuka praćeno je visokom učestalošću komplikacija. Posebno su komplikacije češće i teže kod kasno operisanih pacijenata ili kod kojih nije pravilno izabrana ili pravilno izvedena adekvatna operacija.

 

Pored visokog ranog i kasnog mortaliteta česte su kardiološke komplikacije, infekcije operativne rane, urinarne infekcije, plućna embolija, respiratorne infekcije, dekubitalne ulceracije, prolivi i duboka venska tromboza. Kao i komplikacije vezane za implantate ( periprotetski prelomi, luksacije, razlabavljenja i prelomi implantata).

 

Jedna od najvažnih mera u prevenciji komplikacija je pravovremena i adekvatna operacija preloma kuka. Kao i adekvatna postoperativna terapija i nega.

Nekad i dobra operacija ne znači puno i ne garantuje uspeh ukoliko je izvedena u bolnici u kojoj postoperativna nega i praćenje nisu na adekvatnom niovu.

Mortalitet preloma kuka i vreme operacije

U brojnim studijama pored konstatovanih visokih troškova lečenja, utvrđene su značajno visoke stope ranog i kasnog postoperativnog mortaliteta kod preloma kuka.Mortalitet direktno u vezi sa prelomom kuka nakon 30 dana se kreće od 10 do 20% i nakon godinu dana između 17 i 32%. Nalazi većeg broja studija ukazuju da iako su prelomi češći kod žena, muškarci imaju višu stopu mortaliteta, što je odnos koji se održava posmatrano kratkoročno i nakon pet godina od preloma kuka. Značaj ovih podataka leži u činjenici da iako su muškarci relativno mlađi kada zadobiju prelom kuka, očigledno su slabijeg opšteg zdravstvenog stanja nego žene, što utiče na krajnji ishod preloma kuka. Samo nekoliko studija je pratilo pacijente sa prelomom kuka duže od pet godina od zadobijanja preloma, i nažalost u objavljenim podacima, nema uniformnosti, odnosno postoje značajne razlike u dizajnima studija i preduzetim statističkim analizama. 

Često se navode procene relativnog rizika u različitim vremenskim periodima, posebno za pacijente ženskog i muškog pola, u različitim starosnim dobima, ili se koriste kontrolne grupe sa zdravim subjektima. Što značajno otežava napore za pravom procenom rizika od mortaliteta kod preloma kuka. Osteoporotični prelomi drugih regija kao što su pršljenovi, karlica, proksimalni humerus i distalni radius su takođe u nekim radovima povezivani sa većim mortalitetom u odnosu na populaciju istog pola i starosnog doba bez preloma. Prelomi pršljenova imaju postepen porast mortaliteta u odnosu na rani visoki mortalitet karakterističan za prelome kuka. U poređenju sa opštom populacijom, mortalitet je veći i do dve decenije nakon preloma.

Prelomi kuka kod starijih neretko dovode do funkcionalnih deficita i smanjenja kvaliteta života. Dodatno ove prelome karakteriše rani hospitalni mortalitet od 7 do 14%, koji dostiže 14 do 36% u prvoj godini nakon operacije, operativno lečene prelome kuka takođe komplikuje u do 49% slučajeva visok rizik od potrebe za revizionim procedurama, što najvećim delom određuju karakteristike preloma i upotrebljene hirurške procedure. Obzirom da postoji ogroman interes da se poboljšaju ishodi operativnog lečenja preloma kuka, i da su učinjeni brojni napori u proteklih 40 godina da se unapredi tretman pacijenata sa prelomom kuka, mogli bi da očekujemo da je i ostvaren ogroman napredak u smanjenju mortaliteta i morbiditeta. Smatra se da je stopa 30-dnevnog postoperativnog mortaliteta osnovni indikator kvaliteta bolničkog operativnog lečenja preloma kuka. Posmatrajući tridesetodnevni mortalitet nakon operativnog lečenja preloma kuka, pacijenti koji su operisani odloženo imaju 2,5 puta veći rizik od smrtnog ishoda u odnosu na pacijente operisane bez odlaganja, pri tom odlaganje ne duže od tri dana  nije dovelo do povećanja mortaliteta.

Pacijenti nakon preloma kuka imaju značajno viši mortalitet u prvoj godini nakon preloma u odnosu na pacijente iste starosne dobi i pola bez preloma, mortalitet kod pacijenta sa prelomom kuka tri puta veći u odnosu na populaciju odgovarajuće starosne dobi i pola bez preloma kuka. Brojne studije povezuju povećanje mortaliteta i učestalost komplikacija sa odlaganjem operativnog lečenja preloma kuka.

Ustanovljeno je da postoji značajno povećanje stope mortaliteta kod pacijenata sa prelomom kuka ukoliko je operativno lečenje izvedeno odloženo, nakon duže od tri dana od inicijalne povrede, rano izvedeno operativno lečenje preloma kuka (u prvih 48 sati od povrede) povezano je sa značajno boljim jednogodišnjim preživljavanjem.

 

Prelomi kuka i osteoporoza

Najveći broj preloma kuka kod starijih je izazvan ili potenciran osteoporozom. Osteoporoza je sistemsko skeletno oboljenje koje karakteriše gubitak koštane mase i mikroarhitekturalna deterioracija koštanog tkiva, što dovodi do slabosti kostiju i povećanog rizika od preloma . Osteoporoza postaje češća u starijem živornom dobu. 


Smatra se da će sa starenjem populacije cena lečenja osteoporoze i njenih komplikacija biti sve veća. Jedna od tri žene i jedan od osam muškaraca starijih od 50 godina ima osteoporozu. Žene su u većem riziku za razvijanje osteoporoze. Veći rizik za opsteoporozu kod žene koincidira sa prestankom produkcije endogenih estrogena u menopauzi, drugi razlog je širom sveta verifikovan duži životni vek žena u odnosu na muškarce.


Postoje brojne rizične grupe, međutim smatra se da tipičnu grupu povišenog rizika za  razvijanje osteoporoze imaju osobe ženskog pola između 45 i 50 godina. Generalno, svim osobama sa povišenim rizikom se preporučuje da proaktivno dožive mogućnost osteoporoze, da se testiraju radi utvrđivanja eventualnih ranih znakova i da na vreme preduzimaju preventivne mere.